LÄKEMEDELSINTERAKTIONER SOM GER FÖRSÄMRAD KLINISK EFFEKT RISKERAR ATT MISSAS

Erik Eliasson Karolinska Institutet, Laboratoriemedicin, Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Buster Mannheimer Karolinska Institutet, Institutionen för Medicin Södersjukhuset

Björn Wettermark Med Dr, apotekare Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, samt Läkemedelsepidemiologiskt Centrum, Karolinska Institutet

Michael Lundberg MPH Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum

Hans Pettersson PhD Karolinska Institutet på Södersjukhuset

Christer von Bahr Klinisk farmakologi/Vo Medicin, Södersjukhuset

Bakgrund

Många läkemedelsinteraktioner har uppmärksammats genom att patienter drabbats av allvarliga biverkningar. En inte ovanlig förklaring kan vara ökad exponering pga försämrad metabol eliminering av inblandat läkemedel. Starka hämmare av leverns läkemedelsomsättning, ffa cytokrom P450-systemet (CYP), förknippas därför med en stor interaktionspotential. CYP-hämmare kan även ge sämre klinisk effekt genom försämrad bioaktivering, dvs omsättning av en pro-drug till aktiv metabolit. Vi har på nationell nivå studerat om förskrivarna av läkemedel anpassar sina ordinationer vid samtidig användning av starka CYP-hämmare.

Metod

Data på uthämtade mediciner av alla svenska patienter (> 15 åå) hämtades från Läkemedelsregistret för perioden jan-april 2008. Fokus var på SSRI-preparat med CYP2D6-blockerande effekt (fluoxetin, paroxetin) i kombination med läkemedel som var beroende av CYP2D6 för sin eliminering (metoprolol, donepezil, galantamin) eller bioaktivering (kodein, tamoxifen). Vid överexponering ger metoprolol bradykardi och hypotoni, medan donepezil liksom galantamin ffa ger GI-biverkningar. Kodein behöver omsättas genom CYP2D6 till morfin för analgetisk effekt och tamoxifen behöver aktiveras till endoxifen av CYP2D6 för maximal effekt på östrogenreceptorn. Förekomsten av dessa kombinationer sattes i relation till kombinationen av samma SSRI och preparat med samma/snarlik indikation men som var oberoende av CYP2D6 för sin eliminering eller aktivering (atenolol, rivastigmin, dextropropoxifen, anastrozol). Samma jämförelser gjordes slutligen för SSRI som inte blockerade CYP2D6. De dubbla jämförelserna reducerade avsevärt risken för confounders.

Resultat

Risken att ordineras läkemedel som vid blockerad eliminering och överexponering framkallar biverkningar (metoprolol, donepezil, galantamin) var lägre när man samtidigt behandlades med CYP2D6-blockare. Däremot fann vi att användningen av de olika SSRI (med eller utan CYP2D6-blockad) inte påverkade användningen av läkemedel som krävde CYP2D6-medierad bioaktivering för full klinisk effekt (kodein, tamoxifen).

Sammanfattning

Interaktioner som ger sig tillkänna genom symptomatiska biverkningar är mer konkreta och kan lättare uppmärksammas i förväg eller under pågående behandling, vilket leder till justeringar i medicinvalet. Däremot förefaller det finnas en större omedvetenhet för 'tysta' interaktioner som ffa reducerar terapeutisk effekt av behandlingen. Här finns ett uppenbart utrymme för ökade farmakologiska utbildningsinsatser.