"Jag trodde jag var död!" Cotard’s syndrom– skrämmande vanföreställning som läkemedelsbiverkan.

Anders Helldén Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge

Ingegerd Odar-Cederlöf Avd f klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Lars Ståhle Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, KI

Thomas Lindén MD, PhD Sektionen för klinisk neurovetenskap och rehabilitering. Institutionen för neurovetenskap och fysiologi. Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet

Bakgrund

Aciklovir-inducerade neuropsykiatriska biverkningar förekommer i en frekvens av ca 1 %. Biverkningarna har vanligen inkluderat konfusion, agitation, hörsel- och synhallucinos och psykos. Vi har noterat en akut uppkommen, mycket ångestfylld upplevelse av att vara död i samband med ACV-intoxikation. Vi beskriver sju fall, varav ett nyligen publicerat fall från Japan. Vi har tolkat symtomen som en ekvivalent till Cotard’s syndrom, i vissa fall ackompanjerat av ett hemineglectsyndrom. Aciklovir (ACV), eller dess prodrug valaciclovir, används vid behandling av herpesinfektioner som herpes simplex och varicella zoster. ACV betraktas som ett i stort sett atoxiskt läkemedel med lindriga biverkningar såsom illamående, yrsel och huvudvärk. Kreatininstegring och leverpåverkan förekommer mer sällan, vanligen hos patienter med predisponerande sjukdomar eller samtidig annan läkemedelsbehandling. I mycket sällsynta fall uppkommer CNS-biverkningar av både perifer och central art och ffa hos patienter med nedsatt njurfunktion. Tremor, ataxi, somnolens, dysartri och koma har rapporterats. ACV har både glomerulär och tubulär sekretion, varför njurfunktionen är av stor betydelse vid dosering. Vid njursvikt sker en metabolisering av aciklovir, troligen via alkohol- och aldehyddehydrogenas, till huvudmetaboliten 9-karboxymetoxymetylguanin (CMMG). På avdelningen för klinisk farmakologi; Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, analyserar vi ACV och CMMG. Vi har visat en korrelation mellan serumkoncentrationer av CMMG och CNS-biverkningarna samt att CMMG endast kunde återfinnas i likvor hos patienter med biverkningar. Vi har också visat att dialys sänker CMMG-koncentrationerna och medför i majoriteten av fallen att biverkningarna upphör. Ett flertal patienter har innan biverkningsdiagnosen etablerats behandlats med antipsykotika med varierande resultat.

Sammanfattning

Cotard’s syndrom som ett resultat av en läkemedelsbiverkan har aldrig tidigare beskrivits. Det snabba förloppet och den omedelbara förbättringen som ses efter en koncentrationssänkning av ACV:s metabolit CMMG väcker frågor om syndromets ursprung, men också om den potenta CNS-effekten som ett i vanliga fall atoxiskt preparat har hos patienter med nedsatt njurfunktion. Det är viktigt att känna till ACV:s neuropsykiatriska biverkningspotential och också diskutera nyttan med läkemedelsutsättning och eventuell dialys kontra antipsykotisk medicinering.