Effekten av intratekalt morfin hos patienter med opioid refraktär cancersmärta

Ingalill Reif Specialistläkare Fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet

Anderers Wincent Böl Anestesi och Intensivvård, Karolinska Universitetssjukhuset-Solna

Carl-Olav Stiller Docent Enheten för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset

Bakgrund

Intratekal administrering av lokalbedövningsmedel kan resultera i en effektiv smärtlindring hos patienter med svår smärta som svarar otillräckligt på systemiska opioider eller där biverkningarna inte tillåter tillräckligt höga doser. Sedan 1970 talet har man känt till och använt sig av spinal administrering av morfin eller andra opioider för smärtlindring. Man har visat att i.t. lokalbedövningsmedel (tex bupivakain)ökar den analgetiska effekten av morfin. Kliniska observationer tyder på att man kan uppnå en god smärtlindring med enbart spinalt bupivakain. Med denna dubbel blinda cross-over studie ville vi undersöka om tillägget av spinalt morfin kan öka smärtlindringen alternativt minska biverkningarna jämfört med enbart spinalt bupivakain.

Metod

Patienter med svårt opioidrefraktär smärta pga cancer och remitterade för intratekal smärtlindring tillfrågades om de ville ingå i denna akademiskt initierade cross-over studie med 4 dygns duration. Alla patienter erhöll en internaliserat IT kateter. Kateterläget bestämdes utifrån smärtlokalisation och verifierades kliniskt och radiologiskt. Bupivakain 2 mg/ml administerades med ett flöde på 0.5 – 1.5 ml/h via en så kallad PCA pump. Morfin 1.0 mg/ml lades till bupivakain antingen på dag 2 eller 4. Dag 1 och 3 innehöll PCA pumpen enbart bupivakain. Smärtintensiteten skattades på en 11 gradig skala numeric rating scale (NRS) och smärtlindringen skattades på en 5 gradig Verbal Rating Scale (VRS).

Resultat

Studien pågår fortfarande och 20 patienter har inkluderats hittills. 5 patienter avbröt pga olika anledningar dock inte beroede på studien eller it läkemedlet eller biverkningar. IT bupivakain (range 14.4 - 105.6 mg/24 h) minskade smärtintensiteten hos 14/15 patienter. 12/15 patienter uppgav en god eller komplett smärtlindring. 12/15 patienter kunde inte ange någon skillnad avseende smärtlindring mellan dag 2 och 4. Endast små skillnader i användandet av PCA mellan dag 2 och 4 registrerades(dvs mellan dagar med eller utan morfin). Enstaka patienter rapporterade illamående, klåda eller trötthet.

Sammanfattning

Intratekal administrering av enbart bupivakain kan medföra en god smärtlindring hos patienter med svår cancerrelaterad smärta som svarar otillräckligt på systemiska opioidanalgetika. Tillägget av spinalt morfin verkar inte medföra en påtagligt förbättrad smärtlindring. Med tanke på risken för biverkningar som fördröjd andningsdepression efter spinal morfintillförsel är behandlingen med enbart intratekalt bupivakain att föredra.